Strefa klienta

Jeżeli interesuje Państwa znalezienie odpowiedniego personelu do opieki nad członkiem rodziny – zapraszamy do kontaktu i/lub wypełnienia formularza, co pozwoli nam skutecznie i szybko dopasować ofertę do Państwa potrzeb.

1. Kontrahent

Imię i nazwisko:
Data urodzenia:


Ulica, nr domu:
Kod pocztowy, miejscowość:
Skrytka pocztowa:
Nr telefonu wraz z nr kierunkowym:
Adres email:
Stopień pokrewieństwa:
Imię i nazwisko:

2. Pacjent

Data urodzenia:
Płeć:
MężczyznaKobieta


Ulica, nr domu:
Kod pocztowy, miejscowość:
Nr telefonu wraz z kierunkowym 2:
Nr telefonu komórkowego wraz z nr kierunkowym:
Waga i wzrost:

3. Informacje dotyczące pacjęta

Choroby związane z wiekiem – proszę zaznaczyć, jeśli występują:
osteoporozaodleżynyastmareumatyzmchoroba nowotworowadepresjaalergiaParkinsonnietrzymanie moczudemencjastomiaAlzheimer


Mowa:
brakczęścioweznaczne

Słuch:
brakczęścioweznaczne

Wzrok:
brakczęścioweznaczne

Proteza:
NieTak

Aparat słuchowy:
NieTak

Okulary:
NieTak


Czas:
brakczasamiduże problemy

Miejsce:
brakczasamiduże problemy

Osoby:
brakczasamiduże problemy


samodzielnez pomocąna wózkuobłożnie chory


samodzielnez pomocąniemożliwe


samodzielnewindapełna pomocleżący/transfer wykluczony


Twarz:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Zęby/proteza:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Tułów:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Pośladki/nogi:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Pielęgnacja intymna:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Mycie/czesanie włosów:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Golenie:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Mycie rąk:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Mycie stóp:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc


samodzielniez pomocąkompletna pomoc


samodzielniez pomocąkompletna pomoc


kontrolujeczęściowo nie kontroluje (np. w nocy)nie trzymapieluchycewnikcewnik nadłonowyskargibasen


kontrolujeczęściowo nie kontroluje (np. w nocy)nie trzymapieluchy


braksporadycznezaburzony rytm sennypieluchy

Środki nasenne:
nietak


raz2-3 razypowyżej 3 razy


samodzielnepotrzebna pomoc np. przy krojeniupełna pomoc


samodzielneproblemysonda PEGinne:


brakjeżeli jest, jaka?


brakgimnastykalogopediainne:

4. Poziom opieki

Czy aktualnie służba pielęgniarska opiekuje się pacjentem?
nietak
Jak często i jaki zakres czynności wykonuje służba
pielęgniarska?
Czy opieka pielęgniarska jest nadal przewidziana?
nietak
Czy dotychczas wobec pacjenta były świadczone usługi opiekuńcze?
nietak
Jeżeli tak, w jakim zakresie tzn. zadania opiekuna, ilość godzin opieki miesięcznie itp.?
Jaki jest aktualnie poszukiwany poziom i zakres opieki?

5. Personel


kobietamężczyznanieistotne


20-3030-4040-50po wyżej 50nieistotne


taknie

6. Warunki w gospodarstwie domowym


taknie


duże miasto-centrumduże miasto-obrzeżamałe miastowioska


dom jednorodzinnydom wielorodzinnymieszkanieinne


ŁazienkaŁóżkoStółSzafaRadioTVKomputerinternet
Uwagi:


brakjeżeli tak, jakie?


takniew razie potrzeby


tak,
Kto, w jakim zakresie, jak często?
rano
przed południem
w południe
po południu
wieczorem
w nocy
Kąpiel/prysznic
codziennieraz w tygodniu2-3 razy w tygodniu
nie


zawszesporadycznienie


ok. 10minok. 20minok. 40minwięcej niż 1h


zawszesporadycznienie


zawszesporadycznienie


zawszesporadycznienie


zawszesporadycznienie

Jaką inną pomoc potrzebuje pacjent w gospodarstwie domowym?:

Hobby/zainteresowania pacjenta:


Formularz w wersji DOCX: Pacjent_FORM_14_04_2017.
Formularz w wersji PDF: Pacjent_FORM_14_04_2017

Share Button
Polityka prywatności

Korzystanie z informacji zawartych na naszej stronie oznacza akceptację plików cookies. więcej informacji

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close