Strefa klienta

Jeżeli interesuje Państwa znalezienie odpowiedniego personelu do opieki nad członkiem rodziny – zapraszamy do kontaktu i/lub wypełnienia formularza, co pozwoli nam skutecznie i szybko dopasować ofertę do Państwa potrzeb.

1. Kontrahent

Imię i nazwisko:
Data urodzenia:


Ulica, nr domu:
Kod pocztowy, miejscowość:
Skrytka pocztowa:
Nr telefonu wraz z nr kierunkowym:
Adres email:
Stopień pokrewieństwa:
Imię i nazwisko:

2. Pacjent

Data urodzenia:
Płeć:
MężczyznaKobieta


Ulica, nr domu:
Kod pocztowy, miejscowość:
Nr telefonu wraz z kierunkowym 2:
Nr telefonu komórkowego wraz z nr kierunkowym:
Waga i wzrost:

3. Informacje dotyczące pacjęta

Choroby związane z wiekiem – proszę zaznaczyć, jeśli występują:
osteoporozaodleżynyastmareumatyzmchoroba nowotworowadepresjaalergiaParkinsonnietrzymanie moczudemencjastomiaAlzheimer


Mowa:
brakczęścioweznaczne

Słuch:
brakczęścioweznaczne

Wzrok:
brakczęścioweznaczne

Proteza:
NieTak

Aparat słuchowy:
NieTak

Okulary:
NieTak


Czas:
brakczasamiduże problemy

Miejsce:
brakczasamiduże problemy

Osoby:
brakczasamiduże problemy


samodzielnez pomocąna wózkuobłożnie chory


samodzielnez pomocąniemożliwe


samodzielnewindapełna pomocleżący/transfer wykluczony


Twarz:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Zęby/proteza:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Tułów:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Pośladki/nogi:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Pielęgnacja intymna:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Mycie/czesanie włosów:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Golenie:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Mycie rąk:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc

Mycie stóp:
samodzielnieczęściowa pomocpod nadzorempełna pomoc


samodzielniez pomocąkompletna pomoc


samodzielniez pomocąkompletna pomoc


kontrolujeczęściowo nie kontroluje (np. w nocy)nie trzymapieluchycewnikcewnik nadłonowyskargibasen


kontrolujeczęściowo nie kontroluje (np. w nocy)nie trzymapieluchy


braksporadycznezaburzony rytm sennypieluchy

Środki nasenne:
nietak


raz2-3 razypowyżej 3 razy


samodzielnepotrzebna pomoc np. przy krojeniupełna pomoc


samodzielneproblemysonda PEGinne:


brakjeżeli jest, jaka?


brakgimnastykalogopediainne:

4. Poziom opieki

Czy aktualnie służba pielęgniarska opiekuje się pacjentem?
nietak
Jak często i jaki zakres czynności wykonuje służba
pielęgniarska?
Czy opieka pielęgniarska jest nadal przewidziana?
nietak
Czy dotychczas wobec pacjenta były świadczone usługi opiekuńcze?
nietak
Jeżeli tak, w jakim zakresie tzn. zadania opiekuna, ilość godzin opieki miesięcznie itp.?
Jaki jest aktualnie poszukiwany poziom i zakres opieki?

5. Personel


kobietamężczyznanieistotne


20-3030-4040-50po wyżej 50nieistotne


taknie

6. Warunki w gospodarstwie domowym


taknie


duże miasto-centrumduże miasto-obrzeżamałe miastowioska


dom jednorodzinnydom wielorodzinnymieszkanieinne


ŁazienkaŁóżkoStółSzafaRadioTVKomputerinternet
Uwagi:


brakjeżeli tak, jakie?


takniew razie potrzeby


tak,
Kto, w jakim zakresie, jak często?
rano
przed południem
w południe
po południu
wieczorem
w nocy
Kąpiel/prysznic
codziennieraz w tygodniu2-3 razy w tygodniu
nie


zawszesporadycznienie


ok. 10minok. 20minok. 40minwięcej niż 1h


zawszesporadycznienie


zawszesporadycznienie


zawszesporadycznienie


zawszesporadycznienie

Jaką inną pomoc potrzebuje pacjent w gospodarstwie domowym?:

Hobby/zainteresowania pacjenta:


Formularz w wersji DOCX: Pacjent_FORM_14_04_2017.
Formularz w wersji PDF: Pacjent_FORM_14_04_2017